产后大出血,RBC、Hb竟然不降反升?

检验医学网 @ 2018/09/05


作者:上海百佳妇产医院  黄信仓


产后出血是产科常见并发症,大量而快速的产后出血严重威胁孕产妇生命安全,产科出血可以广泛地定义为产前出血、早期产后出血(胎儿娩出后24小时内)及晚期产后出血(分娩后1天~6周之内),其中绝大多数的病例是早期产后出血。产后24h内出血超过500ml为产后大出血,而80%为产后2h内发生,尤其是胎儿娩出到胎盘娩出这段时间,即产时出血量[1]。今天偶遇一例让我疑惑的案例,产后2h出血临床评估在800-1000ml,但红细胞、血红蛋白结果不降反升。

案例报道

24岁,足月妊娠入院待产,产时当天上午10:54分血常规结果:



产后发生大出血,临床预估出血量在800-1000毫升左右,遂于13:58分急查血常规、凝血五项结果如下:



凝血功能PT、APTT、TT、FBg均正常,dimer26.14。


D-D升高符合产后出血浓度升高最快[2],再查看其他结果,心中顿生疑惑?


产后急性失血预估量在800-1000毫升,但RBC由产时3.56×1012/L急性失血后上升到3.68×1012、Hb由产时99g/L急性失血后上升到113g/L,结果不降反升 ?


心中顿时百思不解,难道又机器出故障了,又或是弄错标本了?因为此前出过与临床结果不符合的情况,心中很是没有底气。于是马上再次进行标本查对,一切并没有什么问题。条形码、样本编号也都没有问题,于是再次对样本进行复查,结果重复性很好,结果并无二致。为了慎重起见,我查看仪器当天质控,高低值均在控,仪器状态非常好。那会是什么原因导致结果升高呢?这让我困惑不已,出血难道还会引起红细胞和血红蛋白升高?那升高的红细胞和血红蛋白是哪来的?带着一连串问题,继续翻书查找资料和请教临床专家寻找答案,心中迷雾慢慢被解开,事情也豁然开朗。


急性失血在一定范围内机体存在代偿机制,在产后出血早期,Hb水平常不能准确反映实际出血量,急性失血后微血管大面积收缩,伴随着肾小球滤过率降低,急性失血相当于人体等渗性脱水,随着皮肤的汗腺排汗、肾脏的滤尿、呼气等慢慢造成水和钠离子的丢失,但丢失的水远多于钠离子造成高渗性脱水,导致血液浓缩,血液浓缩后RBC、Hb就会不降反升了。

案例总结

想当然就会陷入思维误区,原来事情并不是自己想的那么简单道理——丢失就会导致红细胞和血红蛋白降低。血红蛋白检测评估在胎儿娩出后24h内的产后出血(PPH)量,较临床出血其它评估法更为准确,但单独使用血红蛋白估计PPH量具有一定局限性[3],同时也提醒临床大夫,急性失血对于出血量的评估尤为重要,不能完全依赖实验室的检测结果作出判断,在急性大失血期,RBC、Hb并不能及时反应孕妇即时的真实失血状态;从这个案例来看,我所掌握的知识并不完美,存在知识盲区。检验人员对于自身专业知识掌握是必然,但是我们检验并不是独立的专业,时刻都要注意与临床相结合。这就需要我们牢固的掌握临床相关知识,需要我们去不断钻研和琢磨。谨以此小小的案例,和大家一起共同学习,共同提高。


【参考文献

[1]黄爱群.从血红蛋白的变化评估产后出血计量的准确性[J].护理研究,2004,(11):1002-1003. DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2004.11.038.

[2]颜小平,黄波,黄琳珊.检测产后大出血患者 D-二聚体的临床价值[J].检验医学与临床,2015,(17):2633-2634. DOI:10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.062.

[3]杨霄,罗丹.目测法与血红蛋白检测法评估产后出血的临床分析[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2017,(6):663-668. DOI:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2017.06.008.


编辑:Rose  审校:木棉



English:Postpartum hemorrhage, RBC and Hb should not fall?

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